Renouvellement de licence d’une fédération sportive
Questionnaire de santé « QS – SPORT »
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un
certificat médical pour renouveler votre licence sportive.
Répondez aux questions suivantes par OUI ou par NON*
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OUI
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NON
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Durant les 12 derniers mois
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1) Un
membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou
inexpliquée ?
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2)
Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un
essoufflement inhabituel ou un malaise ?
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3)
Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
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4)
Avez-vous eu une perte de connaissance ?
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5) Si vous
avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé,
avez-vous repris
sans l’accord d’un médecin ?
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6)
Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et
désensibilisation aux allergies) ?
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A ce
jour
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7)
Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un
problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation,
déchirure, tendinite, etc…) survenu durant les 12 derniers mois ?
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8) Votre pratique sportive est-elle
interrompue pour des raisons de santé ?
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9) Pensez-vous avoir besoin d’un
avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?
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*NB : Les réponses formulées
relèvent de la seule responsabilité du licencié.
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Si vous avez répondu NON à toutes les
questions :
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Pas de
certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités
prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de
la demande de renouvellement de la licence.
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Si vous avez répondu OUI à une ou
plusieurs questions :
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Certificat
médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire
renseigné.
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