DEMANDE D’ADHESION N° :
EXERCICE 2017 / 2018
1ere
Adhésion O N Renouvellement O N
Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………..
Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………..
né (e) le …………………………………………………………………...............................
adresse…………………………………………………………………….………….………………………………………………………….……………………..………………………
tél………………………………courriel……………………………………………………
demande à adhérer à
l’Association : AMITIE et
NATURE LA CIOTAT
Je reconnais avoir reçu un
exemplaire du Règlement Intérieur de
l'association, en avoir pris connaissance
et m'engage à m'y conformer.
Nom et numéro de téléphone de
la personne à contacter en cas d'accident: ……………
………………………………………………………………………………………….
Je donne autorisation à l'Association de publier sur son Blog
:
mon N° de téléphone : OUI NON
Adhésion :
A ……………………………….. FFRP
( Assu. IMPN) + CLUB O 48 €
Le ………………………………. FFRP (Assu. IRA) + CLUB O 38 € (*)
( mention :
lu et approuvé)
Signature : FFME (opt.ski) +
CLUB O 73 €
CLUB seul O 16 €
(*) Abonnement à " Passion Rando " O + 6 €
Attestation de réponse au
questionnaire de santé
J’atteste
avoir renseigné le questionnaire de santé et avoir :
- Répondu NON à toutes les
questions ; je donne cette fiche
d’adhésion signée à mon club pour renouveler ma licence
- Répondu OUI à une ou plusieurs
questions ; je joins aussi un certificat médical
POUR TOUTE NOUVELLE ADHESION JOINDRE OBLIGATOIREMENT UN CERTIFICAT
MEDICAL
Signature :
**
