DEMANDE D’ADHESION N° :
EXERCICE 2017 / 2018
1ere Adhésion
Je soussigné (e) ……………………………………………………………………………..
né (e) le …………………………………………………………………...............................
adresse…………………………………………………………………….………….………………………………………………………….……………………..………………………
tél………………………………courriel……………………………………………………
demande à adhérer à
l’Association : AMITIE et
NATURE LA CIOTAT
Je reconnais avoir reçu un
exemplaire du Règlement Intérieur de
l'association, en avoir pris
connaissance et m'engage à m'y conformer.
Nom et numéro de téléphone de
la personne à contacter en cas d'accident: ……………
………………………………………………………………………………………….
Je donne autorisation à l'Association de publier sur son Blog
:
mon N° de téléphone : OUI NON
mon adresse courriel : OUI NON
Adhésion :
A ………………………………..
FFRP
( Assu. IMPN) + CLUB 48 €
(*)
Le ………………………………. FFRP (Assu. IRA) + CLUB 38 € (*)
( mention :
lu et approuvé)
FFME + CLUB 68€
Signature : FFME (opt.ski) + Club 73 €
CLUB seul 16 €
(*) Abonnement à " Passion Rando " + 6 €
